腹膜透析是终末期肾脏病主要替代疗法之一，具有可居家操作、保护残肾功能、血流动力学稳定等优势。然而，腹透治疗的成功与否，很大程度上取决于患者及家属的居家操作规范程度、自我管理能力及并发症识别能力。

我院肾内科自推行腹膜透析全病程管理模式以来，建立了“住院培训-出院指导-居家随访 -定期复诊”的闭环管理体系。家访正是这一闭环中不可或缺的一环——只有走进患者真实的生活场景，才能发现日常操作中的隐蔽问题，给予个体化、接地气的指导。

1.手卫生与操作环境“回头看”

在患者王大哥家中，专科护士杨芸首先观察了他准备换液的操作台面、紫外线灯使用记录及手卫生习惯。“王大哥，您还记得七步洗手法的口诀吗？咱们一起做一遍。”护士一边提问，一边手把手纠正洗手动作，并仔细检查了碘伏帽有效期、透析液储存环境（是否避光、离地离墙、无杂物堆积）。

现场发现并纠正问题：部分患者将透析液堆放在阳台暴晒处，或操作台面堆放杂物。团队一一指出风险，并协助重新规划储物区域。

2.出口处护理“手把手”教学

腹透导管出口处感染是导致腹透失败的常见原因。伍主任亲自查看了患者的出口处外观，用无菌棉签评估有无红肿、分泌物、肉芽增生。针对患者出口处轻度红肿的情况，护士长杨涵琳现场示范了规范的清洁消毒流程，并叮嘱家属每日观察要点：“红、肿、热、痛、有分泌物，任何一个信号都要及时联系我们。”

3.饮食与容量管理“接地气”科普

“端午快到了，粽子可以吃，但要选小个的、少糖少油的，最多吃半个，要算入每日蛋白质和热量里哦。”专科护士杨芸结合端午节饮食特点，为患者量身定制了节日饮食小贴士：控制水分、低盐低磷、优质蛋白。同时，仔细查看患者的《腹透居家记录本》，对血压、体重、超滤量等数据波动原因进行分析，调整了患者的腹透方案。

4.心理支持与家庭赋能

长期腹透患者易产生焦虑、孤独感。家访中，伍君主任以拉家常的方式了解患者的心理状态、家庭支持情况，鼓励家属参与护理。“您不是一个人在战斗，我们整个肾内科团队都是您的后盾。”一句暖心的话语，让患者王大哥感动不已：“没想到主任护士长亲自到家里来，我心里踏实多了。”

一次家访，不是终点，而是新一轮管理的起点。

我院肾内科已建立腹透患者全病程管理档案，通过电话随访、微信群答疑、线上复诊、家庭访视等多种形式，实现：

·院前：筛查适应症，充分沟通，建立信心；

·院中：规范化培训，模拟操作，考核过关；

·院后：定期随访，预警并发症，及时干预；

·家访：对有风险、依从性差、偏远地区患者实施“敲门行动”。

全病程管理的核心，不是管理疾病，而是管理好每一位患者的生活。

一个粽子，包裹的是关怀；一次家访，传递的是信念。在端午节这个祈愿安康的节日里，肾内科医护团队用脚步丈量医患之间的距离，用专业点亮居家腹透的安全之路。

未来，我科将继续深化全病程管理模式，推动优质护理资源下沉，让更多腹透患者在家门口就能享受到三甲医院的连续、规范、温暖的健康服务。我们坚信：最好的医疗，有时不是高科技设备，而是一扇敲开的门、一句耐心的叮嘱、一份持久的牵挂。